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居眠り半睡の「とほほ」な生活~^^!

居眠り半睡のとほほな生活~^^!
2019年 05月 26日 ( 1 )
「アメリカ合衆国の民間医療保険」
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 アメリカ合衆国の民間医療保険は、
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 「出来高払い型保険
  ( Indemnity Health Insurance )と、
 「マネジドケア型保険
  ( Managed Care Insurance )の2種類がある。
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 出来高払い型医療保険は被保険者が医療機関を
利用するときに医療保険会社からほとんど制限なく
医療と医療費を受けることができる医療保険で
あったが、姿を消しつつある。

 マネジドケア型医療保険が普及するまでは主流で
あったが、医療費の高騰が掛け金の値上げに繋がった
ことで、このタイプの保険は最近ではほとんど見られ
なくなった。
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3種類のマネジドケア型医療保険
 マネジドケア型医療保険は、大きく分けて
 HMO : Health Maintenance Organization
 POS : Point of Service
 PPO : Preferred Provider Organization

 3種類がある、 医療保険会社から厳しい制限を受けるのは
 [ HMO ][ POS ][ PPO ]の順である。
 以前は制限が厳しい医療保険ほど保険の掛け金が
 安価であることが多かった。
 
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 しかし最近では被保険者の医療費の自己負担額保険会社
 年間保険免責金( Deductible )の金額も保険の掛け金に
 影響を及ぼすようになってきたことから[ HMO ]だからと
 いって一概に掛け金が安いとは言えなくなってきた。

 HMOタイプの医療保険は被保険者は掛かりつけ
 ( Gate Keeper; Primary Care Physician )に掛かることが
 原則である。
 そして、掛かりつけ医の判断により専門医の診断・治療を受ける
 ことができる。
 
c0328479_10075911.jpg
 その他に特徴的な制限として病院検査センターなどの医療機関の
 利用に関してはネットワーク医療機関( Network Provider )と
 呼ばれる保険会社から渡されたリスト(医療保険会社と契約している
 医療機関の一覧表)にある医療機関を利用しなければならない。

 POSタイプの医療保険は[ HMO ]と[ PPO ]の
 ハイブリット型医療保険である、 被保険者の判断で高めの自己負担金を
 支払うことで直接専門医やネットワーク外( Out of Network )の
 医療機関を利用することができる。
 
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 [ POS ][ HMO ]の規則に準じているが必要な
 時(ポイント)に直接専門医やネットワーク外の医療機関を利用する
 ことができる保険である。

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 PPOタイプの保険は被保険者の判断で直接専門医に
 かかれたりネットワーク外の医療機関も利用できたりといったことで
 制限の少ない医療保険である。
 
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 [ PPO ][ POS ]は類似しているように感じるが
 [ POS ]はあくまでも[ HMO ]を主体とした保険である
 ために直接専門医に掛かったりネットワーク外の医療機関を利用したり
 する場合の自己負担金は[ PPO ]より高く設定されている。

 そのために被保険者が自分の判断で医療機関を選ぶことが多いのなら
 [ PPO ]に加入しておいたほうが年間の総自己負担金が安く
 なることがある。

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  ☆ ☆ ☆ ☆ ☆

 
c0328479_13310596.gif
 アメリカ合衆国の医療制度
   難しい用語などあり理解不能のご意見あり、
   しばらく休載し、居眠りと研鑽を重ねます。




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by inemuri_hansui | 2019-05-26 00:00 | 医療制度 | Comments(3)


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